Präanalytik Mikrobiologie

Urindiagnostik

Mittelstrahlurin

Damit die Erreger im Blasenurin möglichst hohe Keimzahlen erreichen (Abgrenzung gegen Kontaminanten), sollte die Urinentnahme frühestens 3-5 Stunden nach der letzten Miktion erfolgen; in der Regel ist dies der erste Morgenurin.

Beim Mann: Hände und Vorhaut mit Seife waschen. Vorhaut zurückziehen, Eichel mit milder Seifenlösung waschen, mit frischem Wasser spülen, mit sauberem Tupfer trocknen. Das 1. Urindrittel ablaufen lassen, dann, ohne den Harnstrahl zu unterbrechen, 10 - 20 ml in sterilem Gefäß auffangen.

Bei der Frau: Eventuell Hilfsperson erforderlich. Äußeres Genitale und den Damm gründlich mit Seife waschen, mit Wasser abspülen. Nach Spreizen der Labien Urethralmündung und Umgebung mit 3 feuchten sterilen Tupfern reinigen, mit einem vierten sterilen Tupfer trocknen. Weiteres Vorgehen wie beim Mann.

Katheterurin

Morgens, bzw. frühestens 3-5 Stunden nach der letzten Miktion. Wie beim Mittelstrahlurin gründliche Reinigung der Urethralmündung und Umgebung. 10-20 ml K-Urin in sterilem Gefäß auffangen. Wenn Dauerkatheter liegt (nur in Ausnahmefällen indiziert, z.B. bei alten Patienten oder Querschnittsgelähmten), Urin direkt aus dem (zuvor desinfizierten) Katheter, nicht aus dem Auffangbeutel entnehmen.

Punktionsurin

Blase muß gefüllt sein. Hautoberfläche der suprapubischen Punktionsstelle desinfizieren. 10-20 ml Urin entnehmen und in ein steriles Gefäß füllen. Blasenpunktionsurin besitzt den größten Ausssagewert. Unbedingt auf dem Anforderungsschein vermerken, da jede Keimzahl als diagnostisch signifikant anzusehen ist.

Folgende Transportgefäße kommen in Frage:

• Eintauchnährböden (z.B. Uricult®, Urotube®): Nährböden vollständig mit Urin benetzen. Bis zum Transport im Brutschrank lagern.
• Urinröhrchen mit Stabilisator (Bacteriostat für 10 ml Nativurin): Die Keimzahl bleibt ca. 48 Stunden konstant. Sollte weniger als 5 ml Urin zu gewinnen sein, bitte die Röhrchen bis zur 10-ml-Markierung mit steriler NaCl-Lösung auffüllen, da es durch eine zu hohe Konzentration des Konservierungsmittels evtl. zu einer Schädigung der Bakterien kommen kann. Dies muß auf dem Überweisungsschein vermerkt werden. Bis zum Transport bei 4-8 °C lagern.

Stuhldiagnostik

Allgemeine Vorbemerkungen: In der Regel sollten 2-3 Stuhlproben eingesandt werden, da hierdurch die Nachweisrate darmpathogener Erreger deutlich zunimmt. Es sollten 3-8 ml Stuhl (entspricht 2-3 Löffelchen) pro Probe eingeschickt werden. Bei der Anforderung "pathogene Keime" erfolgt bei uns routinemäßig die Anlage auf Salmonellen, Shigellen, Yersinien und Campylobacter. Bei bereits bekannten Salmonellenausscheidern bitte auf dem Überweisungsschein "Salmonellenkontrolle" oder "bekannte Salmonelle bzw. Shigelle etc." vermerken, es wird dann nur noch die entsprechende Anlage durchgeführt. Wenn Sie gezielt Verdacht auf eine Yersinieninfektion haben, bitte dies auf dem Anforderungsschein vermerken, es wird zusätzlich eine spezielle Anreicherungskultur angelegt.

Bakterielle Erreger und deren Toxine

Salmonellen
Nativstuhl im Stuhlröhrchen, evtl. Stuhlabstrich im Amies-Transportmedium

Shigellen
Stuhlabstrich im Amies-Transportmedium. Bei längerem Transport ist die Anzüchtungsrate von Shigellen aus dem Transportmedium besser als im Nativstuhl

Yersinien
Nativstuhl im Stuhlröhrchen, evtl. Stuhlabstrich im Amies-Transportmedium

Campylobacter sp.
Nativstuhl im Stuhlröhrchen, evtl. Stuhlabstrich im Amies-Transportmedium

Enterohämorrhagische E.coli (EHEC), Verotoxin-Nachweis
Nativstuhl im Stuhlröhrchen. Der Verotoxin-Nachweis erfolgt mittels EIA.

Dyspepsie-Coli/EPEC
Nativstuhl im Stuhlröhrchen, evtl. Stuhlabstrich im Amies-Transportmedium. Bei Kindern bis zu 1 Jahr erfolgt die Anlage auf Salmonellen, Shigellen, Yersinien, Campylobacter, Dyspepsie-Coli und S. aureus.

Clostridium difficile Toxin
Nativstuhl, gekühlt (2-8°C). Der Toxinnachweis erfolgt mittels EIA. Stuhl gekühlt einschicken, da das Toxin nur 48-72 Stunden haltbar ist. Der Ansatz erfolgt täglich.

Cholera (Vibrio cholerae)
Stuhlabstrich (auch Rektalabstrich) im Transportmedium empfohlen, vorher im Labor anrufen.

Aeromonas, Plesiomonas (Vibrio spp., Pseudomonas spp.)
Nativstuhl im Stuhlröhrchen, evtl. Stuhlabstrich im Amies-Transportmedium

Listeria monocytogenes
Nativstuhl im Stuhlröhrchen, evtl. Stuhlabstrich im Amies-Transportmedium

S. aureus
Bei Nahrungsmittelvergiftungen mit entsprechend kontaminierten Speisen gelingt die Anzüchtung dieser Erreger aus dem Stuhl seltener. Nahrungsmittelproben oder Erbrochenes sind zum Nachweis der Erreger und deren Toxine besser geeignet.

Virale Erreger

Rota-Virus
Der Virusnachweis erfolgt mit einem EIA/Antigennachweis

Adeno-Virus
Der Virusnachweis erfolgt mit einem EIA/Antigennachweis

Noro-Virus (ehemals Norwalk-Virus)
Der Virusnachweis erfolgt mit einem EIA/Antigennachweis

Parasiten

Würmer/Wurmeier
Nativstuhl, da ein Anreicherungsverfahren (MIF) durchgeführt wird, oder Stuhl in SAFMedium. DiesesMedium wirkt konservierend.

Lamblien/Amöben
Nativstuhl. Jeweils Durchführung eines EIAs zusätzlich zur mikroskopischen Untersuchung mittels spezieller Färbungen.

Pilze

Nativstuhl

Tuberkulose / Mykobakteriosen

Aufgrund der zum Teil sehr variablen Keimzahl im Untersuchungsmaterial sollten - wenn irgend möglich - mindestens 3 Proben von drei verschiedenen Tagen untersucht werden.

Sputum, Trachealsekret, Bronchialsekret

Mindestens 2 ml nativ im Sputumröhrchen für die TBC-Diagnostik einschicken. Zur besseren Aussagefähigkeit und Diagnosesicherung 3 x Morgensputum bei Verdacht auf eine frische Infektion einsenden. Den Mund vorher mit abgekochtem Wasser oder Tee spülen. Kein frisches Leitungswasser nehmen, da viele Wasserproben mit M.xenopi oder M.gordonae kontaminiert sind.

Eiter, Wundabstriche

Soviel Eiter wie möglich abnehmen und nativ einschicken. Notfalls können auch Wundabstriche im Amies-Transportmedium eingeschickt werden.

Gewebe

Im sterilen Röhrchen nativ einschicken, mit etwas steriler 0,9%iger NaCl-Lösung (1 ml) befeuchten.

Punktate (Pleura, Pericard, Liquor, Gelenke)

Unbedingt nativ in einem sterilen Röhrchen einschicken, nicht in Blutkulturflaschen einimpfen.

Urin

3 x Morgenurin 30 - 50 ml einschicken, 1. Portion, kein Mittelstrahlurin

Magensaft

Magensaft ist nur nötig, wenn kein Sputum gewonnen werden kann. Dazu bei uns Spezialröhrchen anfordern, damit die Magensäure abgepuffert wird.

Sepsisverdacht

Bei HIV-Patienten (M.avium, M.tuberculosis) 5-10 ml EDTA-Blut oder Citrat-Blut abnehmen und in der Spritze (ohne Kanüle) verschicken, nicht in eine Blutkulturflasche einspritzen. Unbedingt im Fieberanstieg/Fieberschub abnehmen. Dieses Vorgehen ist auch beim seltenen Verdacht einer M.tuberculosis-Generalisation bei immunkompetenten Patienten geeignet. Aus allen Materialien kann neben der kulturellen Anlage auch eine PCR gemacht werden. Blut bei Raumtemperatur oder im Brutschrank lagern, alle anderen TBC-Materialien bei 4 - 8 °C bis zum Transport lagern.

Antibiogramme

Allgemeine Hinweise: Empfindlichkeitsprüfungen sind erforderlich bei Infektionen mit Staphylokokken, Enterokokken, Enterobakterien, Pseudomonaden und anderen Nonfermentern sowie bei Mykobakterien. Besonders wichtig sind diese Prüfungen bei Sepsis, Meningitis, Endokarditis und Osteomyelitis, bei nosokomialen und chronischen Infektionen, bei Erregerwechsel unter der Therapie sowie bei ausbleibendem Therapieerfolg. Die Erstellung des Antibiogramms erfolgt als quantitative Mikrodilutionsmethode oder als Agardiffusionstest. Zur klinischen Interpretation wird die ermittelte MHK dem mikrobiologischen Wirkprofil, der Kinetik, Toxikologie und klinischen Wirksamkeit des Antibiotikums gegenübergestellt. Daraus ergibt sich die Eingruppierung in Empfindlichkeitsbereiche (nach DIN 58940)

• sensibel = empfindlich: Therapieerfolg zu erwarten mit üblicher Dosierung bei geeigneter Indikation
• intermediär = mäßig empfindlich: Therapieerfolg nur bedingt zu erwarten unter Berücksichtigung spezieller Kriterien (Infektionslokalisation, medizinisch vertretbare Höchstdosierung u.a.)
• resistent = unempfindlich: Therapieerfolg nicht zu erwarten, auch nicht mit zugelassener Höchstdosierung.

Nachfolgend die von uns getesteten Antibiotika
bei den verschiedenen Erregergruppen:

* Der Verzicht auf die Ausweisung von Markenzeichen bedeutet nicht, dass diese nicht geschützt sind.

Austestung spezieller Resistenzmechanismen

Beta-Laktamase bei Staphylokokken, Hämophilus spp. und Moraxella spp.
Es wird getestet, ob ein Isolat eine Beta-Laktamase produziert. Die Penicilline Penicillin, Ampicillin, Mezlocillin und Piperacillin werden durch diese Beta-Laktamasen unwirksam gemacht.

Beta-Laktamasen mit erweiterem Spektrum (ESBL/AmpC)
Diese Resistenzmechanismen beinhalten eine Resistenz von Penicillinen einschließlich ihrer Inhibitor-Derivate und aller therapeutisch einsetzbaren Cephalosporine. Diese Resistenzmechanismen werden bei E.coli, Klebsiella spp., aber auch bei anderen gramnegativen Stäbchen gefunden. Wir benutzen spezielle Methoden, um diese Resistenzen zu detektieren.

Oxacillin-Resistenz von Staphylokokken
Durch Veränderung des Penicillin-Bindeproteins PBP-2 zu PBP 2a (gesteuert durch das mecA-Gen), wird eine verminderte Affinität zu Oxacillin eingeleitet. Diese Resistenz beinhaltet ebenfalls eine Resistenz gegenüber allen Beta-Laktam-Antibiotika. Wir verwenden stets zwei Methoden zur Detektion; bei Zweifelsfällen finden zusätzliche Untersuchungen Anwendung.

Vancomycin Resistenz von Enterokokken
Durch zwei Methoden wird dieser Resistenzmechanismus abgeklärt.

Lagerung von Untersuchungsmaterialien bis zur Abholung:

Literatur

• MiQ 2 1997 Gatermann, S., R. Podschun, H. Schmidt, J.-W. Wittke, K. Naber, W. Sietzen, E. Straube Harnwegsinfektionen
• MiQ 3 1997 Seifert, H., P. Shah, U. Ullmann, M. Trautmann, H. Briedigkeit, R. Gross, B. Jansen, W. Kern, R. Reinert, E. Rosenthal, B. Roth, B. Salzberger, M. Schrappe, F.-B. Spencker, H.B. v. Stockhausen, T. Steinmetz Sepsis-Blutkulturdiagnostik
• MiQ 4 1998 Janitschke, K., P. Kimmig, H.M. Seitz, M. Frosch, U. Groß, H. Hlobil, I. Reiter-Owona Parasitosen
• MiQ 5 1998 Küchler, R., G.E. Pfyffer, S. Rüsch-Gerdes, J. Beer, H. Mauch Tuberkulose Mykobakteriose
• MiQ 6 1999 Kühnen, E., R. Fischer, A. Hartinger, D. Heuck, W. Oettinger, E. Schmid, U. Schumacher, J. Wagner Infektionen der Haut und der subkutanen Weichteile
• MiQ 7 1999 Mauch, H., J. Wagner, G. Marklein, E. Kühnen, S. Albert, L. Schuster, H. Freidank, E. Molitor, K.-D. Müller, K. Kästli, H. Stetzelberg, W. Hampl, P.-M. Rath, R.R. Reinert Infektionen der tiefen Atemwege Teil I
• MiQ 8 1999 Mauch, H., J. Wagner, G. Marklein, E. Kühnen, S. Albert, L. Schuster, H. Freidank, E. Molitor, K.-D. Müller, K. Kästli, H. Stetzelberg, W. Hampl, P.-M. Rath, R.R. Reinert Infektionen der tiefen Atemwege Teil II
• MiQ 9 2000 Kist, M., J. Bockemühl, S. Aleksic, M. Altwegg, I.B. Autenrieth, W. Bär, L. Beutin, B. Gerten, E. Heintschel von Heinegg, H. Karch, A. Lehmacher, F. Mehnert, U. Sonnenborn, H. Tschäpe, Chr. v. Eichel-Streiber Infektionen des Darmes
• MiQ 10 2000 Halle, E., R. Bollmann, H. Blenk, I. Dawydowa, H. Halle, W.R. Heizmann, U.B. Hoyme, Ch. Jantos, H. Meisel, H. Näher, W. Weidner Genitalinfektionen Teil I Infektionen des weiblichen und des männlichen Genitaltrakts
• MiQ 11 2000 Halle, E., R. Bollmann, H. Blenk, I. Dawydowa, H. Halle,W.R. Heizmann, U.B. Hoyme, Ch. Jantos, H. Meisel, H. Näher, W. Weidner Genitalinfektionen Teil II Infektionserreger
• MiQ 13 2000 Podbielski, A., E. Rozdzinski, W. Hampl, G. Haase, M. Hermann, H. Heumann, T. Popow-Kraupp, W. Slenczka, M. Tisch Infektionen des Mundes und der oberen Atemwege
• Cumitech 2A: Clarridge, J.E., M.T. Pezzlo, K.L. Vosti. Coordinating Editor: A.S. Weissfeld Laboratory Diagnosis of Urinary Tract Infections, März 1987
• Cumitech 12A: Gilligan, P.H., J.M. Janda, M.A. Karmali, J.M. Miller. Coordinating Editor: F.S. Nolte Laboratory Diagnosis of Bacterial Diarrhea, April 1992
• Cumitech 17A. Baron, E.J., G.H. Cassell, L.B. Dufly, D.A. Eschenbach, J.R. Greenwood, S.M. Harvey, N.E. Madinger, E.M. Peterson, K.B. Waites. Coordinating Editor: E.J. Baron. Laboratory Diagnosis of Female Genital Tract Infections, Juni 1993
• Cumitech 1B: Dunne, W.M., F.S. Nolte, M.L. Wilson. Coordinating Editor: J.A. Hindler. Blood Cultures III, April 1997 Bowler, P.G., B.I. Duerden, D.G. Armstrong. 2001 Wound Microbiology and Associated Approaches to Wound Management Clin. Microbiol. Rev. 14: 244-269
• Burhardt, F. (Hrsg.) Mikrobiologische Diagnostik, Georg Thieme Verlag 1992 Isenberg, H.D. (ed) Clinical Microbiology Procedures Handbook, ASM Press, Washington D.C., 1992
• Nugent; R.P., Kohn M.A., and S.L. Hilier. 1991 Reliability of Diagnosing Bacterial Vaginosis is Improved by a Standardized Method of Gram Stain Interpretation J. Clin. Microbiol. 29:297-301
• Murray, P.M., E.J. Baron, M.A. Pfaller, F.C. Tenover, R.H. Yolken (ed). Manual of Clinical Microbiology, 7th Edition American Society for Microbiology, 1999