Präanalytik Mikrobiologie

Blutkulturen

Entnahmezeitpunkt

• Die Blutentnahmen sollten möglichst im frühen Stadium des Fieberanstiegs erfolgen, da die Nachweiswahrscheinlichkeit von Bakterien im Blut mit steigendem Fieber kontinuierlich abnimmt.
• Entnahme vor Antibiotikatherapie dringend empfohlen.

Entnahmeort

In der Regel eine periphere Vene. Eine Entnahme von arteriellem Blut bringt keine Vorteile. Eine Untersuchung von Knochenmark bietet nur in Ausnahmefällen (z.B. Brucellose oder Typhus) eine zusätzliche Nachweismöglichkeit.

Hautdesinfektion

Eine sorgfältige Hautdesinfektion ist entscheidend, um die Rate kontaminierter Blutkulturen gering zu halten.

• Punktionsstelle (ca. 5 x 5 cm) mittels eines sterilen Tupfers mit 70% Alkohol desinfizieren, Einwirkzeit ca. 1 min.
• Anschliessend 2. Desinfektion mittels sterilem Tupfer mit 70% Alkohol (MIQ).
• Nach hygienischer Händedesinfektion sterile Handschuhe bei Blutentnahme tragen, Vene nicht erneut palpieren.

Anzahl der Blutkulturen

• Primäre Bakteriämie / Sepsis: 2 (- 3) Blutentnahmen in rascher Folge. Es gibt keine Literatur zu bestimmten Zeitintervallen bei der Blutkulturabnahme. Die ASM lässt sogar 3 Blutkulturen aus einer Venenpunktion bei dringenden Fällen zu.
• Unklares Fieber/Endocarditis: 24h später evtl. erneute Abnahme von 2 (- 3) Blutkulturpaaren.

Blutvolumen

• Die Erregerisolierung ist direkt abhängig von der Menge des entnommenen Blutes. Die Positivrate steigt um 3 - 5% pro ml abgenommenen Blutvolumen.
• Erwachsene: 8 - 10 ml Blut pro Flasche werden empfohlen (Herstellerangaben beachten).
• Neugeborene und Kleinkinder: 1 - 3 ml Blut in die pädiatrische Blutkulturflasche geben. Neugeborene und Kleinkinder haben bei einer Sepsis eine 10fach höhere Bakterienkonzentration im Blut als Erwachsene.

Beimpfung der Blutkulturflaschen

• Plastikkappe entfernen
• Gummistopfen mit 70% Propylalkohol desinfizieren
• Zuerst aerobe Flasche (blaue Fassung) beimpfen, um Eintritt von Luft aus der Spritze in die anaerobe Flasche zu vermeiden, dann anaerobe Flasche (violette Fassung) beimpfen.
• Über das Wechseln der Nadel vor Beimpfung der Blutkulturflasche existieren unterschiedliche Literaturangaben. Die MIQ 3 empfiehlt das Wechseln der Nadel, die amerikanische Empfehlung (ASM) sieht darin keinen Vorteil bezüglich der Kontaminationsrate.

Lagerung und Transport der Blutkulturflaschen

• Die Lagerung der von uns zur Verfügung gestellten Blutkulturflaschen erfolgt vor der Blutentnahme bei Raumtemperatur.
• Nach der Blutentnahme müssen die Flaschen bis zum Transport ins Labor ebenfalls bei Raumtemperatur gelagert werden.
• Der Transport der Flaschen sollte in Styroporbehältern erfolgen.

Begleitinformation (Neben den üblichen Angaben bitte stets angeben)

• Entnahmeort (periphere Vene, ZVK, Port etc.)
• Verdachtsdiagnose - bei Verdacht auf Endocarditis, Brucellose, Bartonellose, Tularämie, Pilzinfektionen u.a. erfolgt eine verlängerte Bebrütung über 3 Wochen
• Telefonische Durchwahl des Einsenders

Katheterspitzen

Insertionsstelle desinfizieren, Katheter ziehen, Spitze (ca. 4-6 cm) abschneiden und in ein steriles Gefäß geben:

• Gefäß ohne Nährbouillonzusatz: bei der Anlage ist eine semiquantitative Aussage über die Koloniezahl nach Maki möglich. Bitte dies auf dem Schein vermerken. Nachteil: empfindliche Bakterien können evtl. den Transport nicht überleben.
• Gefäß mit Nährbouillon: alle Keime werden angezüchtet. Nachteil: eine semiquantitative Aussage ist nicht möglich.

Liquor-Proben

• Liquorentnahme muß unter streng aseptischen Kautelen erfolgen. Arzt und Assistenzpersonal sollten zur Vermeidung einer Tröpfcheninfektion eine OP-Schutzmaske tragen. Punktionsstelle sorgfältig desinfizieren, Prozedere siehe bei Blutkulturen.
• Ca. 1-2 ml in ein Blutkulturfläschchen geben (am besten geeignet sind PEDS-Flaschen). Die Wuchsfaktoren werden von uns zugesetzt.
• Zusätzlich 1 ml Nativ-Liquor für mikroskopische Präparate, Hemmstofftest und ggf. einen Antigen-Schnelltest mit einsenden.
• Zusätzlich empfiehlt sich schon im Kliniklabor eine sofortige mikroskopische Untersuchung (Grampräparat), ggf. kann das Präparat zur Nachbeurteilung miteingesandt werden.

Der Antigen-Schnelltest erfaßt folgende Erreger:

• N.meningitidis Typ A,B, C, Y, W 135
• H. influenzae Tyb b
• S. pneumoniae
• Haem. Streptokokken der Gruppe B
• E.coli Typ K1

Zusätzlich kann ein Antigentest für Cryptococcus neoformans angefordert werden.

Bis zur Abholung der Proben Liquor-Blutkulturflaschen im Brutschrank aufbewahren. Falls kein Brutschrank vorhanden ist, können die Flaschen notfalls auch bei Raumtemperatur belassen werden. Die Vorbebrütung auf der Flasche und dem Überweisungsschein vermerken.

Hinweis: Bei Vorliegen eines septischen Krankheitsbildes empfiehlt sich die zusätzliche Entnahme von Blutkulturen. In dringenden Fällen bitte telefonische Ankündigung der Probe.

Sputum, Tracheal- und Bronchialsekrete

Das Sekret der tiefen Atemwege wird bei der Gewinnung als Sputum zwangsläufig mit der Mund-Rachenflora kontaminiert. Für diagnostische Zwecke und auch zum Nachweis von speziellen Erregern (Legionellen, Mykoplasmen, Chlamydien, Pneumocystis carinii) besser geeignet sind gezielt bronchoskopisch oder mittels geschützter Bürste entnommenes Tracheal- und Bronchialsekret.

Sputum

• Möglichst Morgensputum verwenden
• Möglichst nur eitriges Sputum einsenden
• Vor der Expektoration Zähne putzen und Mund mit frischem Leitungswasser spülen (Bei TBC abgekochtes Wasser oder Tee nehmen).
• Das Material sollte von unten abgehustet werden. Die Patienten müssen entsprechend aufgeklärt werden.
• Gelingt es nicht, eine entsprechende Probe zu entnehmen, kann mit Inhalation von 15% NaCl oder mit Mucolytika nachgeholfen werden.

Für die Proben entsprechende Gefäße mit Umhüllung verwenden. Bis zum Transport bei 4 - 8°C lagern.

Kultur: Die Angabe der Keime erfolgt semiquantitativ. Trotz optimaler Probenentnahme ist es wegen der regelmäßigen Speichelbeimengungen oft schwierig, aussagekräftige Befunde zu erheben.

Eignung der Probe: Mikroskopie: Gut geeignete Proben sollten weniger als 10 Plattenepithelzellen und mehr als 25 Leukozyten pro Gesichtsfeld enthalten. Klassifizierung der zytologischen Untersuchung zur Bewertung von Sputumproben (modifiziert nach Barlett et al. [5]).

Ausnahmen bei der Beurteilung des Sputums sind Immundefekt, Mukoviszidose, Legionellose, Tuberkulose und epidemiologische Fragestellungen. Nicht geeignet ist 24-Stunden-Sammelsputum.

Die Diagnose "Aspirationspneumonie" sollte unbedingt vermerkt werden, da hierbei auch eine Anlage auf Anaerobier erfolgt, die bei anderen Fragestellungen nicht indiziert ist.

Die Diagnose "Mukoviszidose" sollte ebenfalls gesondert vermerkt werden.

Tracheal-/Bronchialsekret

Auch hier ist eine oropharyngeale Kontamination nicht zu vermeiden, da die Trachea nach kurzer Zeit der Beatmung auch besiedelt ist.

• Unter sterilen Kautelen absaugen und Sekret in Probengefäß überführen oder die entsprechenden Gefäße ("Falle") einschicken (Umhüllung verwenden).
• Evtl. Absaugkatheter abschneiden und im sterilen Gefäß einschicken. Bis zum Transport bei 4 - 8°C lagern.

Bronchoskopische Materialgewinnung

• Sekret über Bronchoskop aspirieren
• Bronchoalveoläre Lavage (BAL) 5-10 ml Flüssigkeit einschicken, bei Verdacht auf eine Legionelleninfektion mit Ringer-Laktat lavagieren, da NaCl bakterizid auf diese Errreger wirkt. Geschützte Bronchialbürste (PSB: protected specimen brush) in 1-2 ml Ringer-Laktat einsenden. Bis zum Transport bei 4 - 8°C lagern.

Spezielle Erreger

Folgende Untersuchungen sind nicht in der Anforderung "path. Keime" enthalten und müssen gezielt angefordert werden:

Chlamydia pneumoniae: PCR-Diagnostik aus dem Sekret der oberen Luftwege

Cytomegalie Virus: PCR-Diagnostik aus dem Sekret der oberen Luftwege

Legionella spp.: Kulturelle Anzüchtung (ca. 5 - 10 Tage) oder PCR aus dem Sekret der oberen Luftwege. Antigen-Test im Urin empfohlen.

Mycoplasma pneumoniae: Anzüchtung möglich, jedoch lange Zeitdauer. Gute Ergebnisse ergibt in den ersten 10 Tagen nach Krankheitsbeginn ein Antigennachweis aus dem Sekret der oberen Luftwege mittels PCR. Diese bleibt über einen längeren Zeitraum positiv.

Pneumocystis carinii: Bronchiallavage (5-10 ml), mit Einschränkung auch provoziertes Sputum. Mikroskopie (IFT) oder PCR.

Tuberkulose und andere Mykobakteriosen: siehe dort.

Zusätzlich sollte der Verdacht auf eine Nocardiose, Actinomykose oder eine Pilzinfektion extra auf dem Schein vermerkt werden. Zur Diagnostik einer akuten Pneumonie wird außerdem die Abnahme von Blutkulturen (2 Paar) empfohlen.

Rachenabstrich, Nasenabstrich, Ohrabstrich

Die Proben in Amies-Transportmedium sollen weder bebrütet noch gekühlt werden. Bei verzögerter Absendung können sie 1 Tag bei Raumtemperatur gelagert werden.

Rachenabstrich

Allgemeine Bakteriologie, hämolysierende Streptokokken:
Mit dem Tupfer die entzündeten Stellen der Tonsillen und der hinteren Rachenwand mit kräftigem Abdrücken abnehmen und in das Transportmedium einführen.

Verdacht auf Angina Plaut-Vincent:
Auf dem Begleitschein extra vermerken. Am besten mittels eines 2. Tupfers einen Ausstrich auf Objektträger anfertigen und luftgetrocknet einschicken.

Verdacht auf Diphtherie:
Auf dem Begleitschreiben extra vermerken. Sekret unter der abgehobenen Pseudomembran entnehmen oder ggf. vom Kehlkopf. Labor vorher telefonisch benachrichtigen.

Nasenabstrich

Unter Sicht von den entzündeten Stellen mit dem Tupfer abnehmen und in das Transportmedium einführen.

Nasopharyngealabstrich bei Verdacht auf Pertussis:

PCR-Diagnostik: normalen Abstrichtupfer ohne Transportmedium verwenden (Ca-Alginat hemmt die Polymerasereaktion).

Ohrabstriche, Nasennebenhöhlen

Tupferabstrich unter Sicht von den Läsionen oder vom Exsudat entnehmen und im Transportmedium einsenden.

Spülflüssigkeit wird nativ im sterilen Röhrchen eingesandt.

Eiter, Wundabstriche, Gewebe

Klinische Angaben: Bei Wundinfektionen sollte auf dem Überweisungsschein folgendes vermerkt werden:

1) Art der Materialentnahme, z.B. intraoperativ

2) Art der Wunde:
Chirurgische Wundinfektion
Akute Wundinfektion (Abszesse, traumatische Wunden, nekrotisierende Entzündungen)
Bisswunde
Verbrennungswunden
Diabetische Wundinfektionen
Decubitus-Wunde

Eiter und Flüssigkeiten aus primär sterilen Körperhöhlen (Gelenke, Pleura, Pericard, Peritoneum)

• Die Punktion muß unter streng aseptischen Kautelen vorgenommen werden.
• 2 Blutkulturen beimpfen (aerob und anaerob). Genaues Prozedere siehe Blutkulturen.
• Ein Teil des Punktates sollte, wenn möglich, nativ eingesandt werden, um eine Mikroskopie durchführen zu können.
• Blutkulturflaschen bis zum Transport bei Raumtemperatur aufbewahren.

Sonderfall CAPD:
Blutkulturen mit je 10 ml Flüssigkeit beimpfen. Erst bei einer Leukozytenzahl von mehr als 100 pro ml CAPD-Flüssigkeit ist eine Bakterienkultur erfolgversprechend. Die mikroskopische Auszählung der Leukozytenzahl in der Kammer sollte beim Einsender erfolgen.

Material aus geschlossenen Eiterprozessen

Perkutane Punktion des Abszesses möglichst vor einer chirurgischen Eröffnung. Erregerhaltiges Material wird vor allem in den Randbereichen von Eiterungen angetroffen. Material nach Desinfektion mit der Spritze entnehmen und in ein Port-a-CulTM-Röhrchen oder in eine Blutkulturflasche einimpfen.

Offene Wunden

Bei offenen Wunden muss zuerst das oberflächliche, evtl. sekundär besiedelte Sekret mit einem sterilen Tupfer entfernt werden. Dann wird vom Grund und aus den Randbezirken der Wunde Material mit einem Tupfer entnommen und im Amies-Transportmedium eingeschickt. Bei trockenen Wunden Tupfer mit steriler NaCl-Lösung anfeuchten.

Fistel

Bei Fisteln ist zunächst das oberflächlich austretende Sekret zu entfernen und die Fistelöffnung mit Alkohol zu desinfizieren. Dann wird Material aus der Tiefe des Fistelganges entweder mit einem eingeführten dünnen Katheter aspiriert oder mit einer feinen Kürette herausgeschabt.

Intraoperativ entnommenes Material

• Gewebe im Port-a-CulTM-Medium einschicken, bei schnellem Transport ist auch ein Versand mit 1-2 ml steriler 0,9% NaCl-Lösung möglich.
• Eiter in Blutkultur einspritzen.
• Falls ein Tupfer verwandt wird, soviel Material wie möglich entnehmen. Bei der Diskussion über die Wertigkeit einer quantitativen Anlage einer Gewebebiopsie oder eines Abstrichtupfers aus oberflächigen oder tieferen Regionen bei Wundinfektionen sind Bowller et al. der Meinung, dass für die Routinemikrobiologie eine qualitative oder semiquantitative Anlage von Abstrichtupfern mit Transportmedium ausreichend ist.

Lagerung und Transport

Die MIQ empfiehlt Lagerung und Transport bei 4-8 °C. Die ASM, das Manual of Clinical Microbiology und Bowler et al. empfehlen die Lagerung und den Transport bei Raumtemperatur, dem wir uns hier anschließen möchten, da wir damit gute Erfahrungen gemacht haben.

Genitalabstriche

Je nach Lokalisation der Genitalinfektion wird beim Mann in erster Linie Urethralsekret, ggf. auch Prostatasekret oder Ejakulat untersucht, bei der Frau außer Urethral- auch Vaginal- oder Zervixsekret, ggf. auch operativ entnommener Eiter oder Menstrualblut (TBC-Diagnostik). Für die allgemeine Bakteriologie Abstriche mit dem Amies-Transportmedium benutzen, je nach Körperöffnung mit dünnem oder dickem Tupfer. Die Sekrete müssen gezielt aus dem Infektionsbereich, also möglichst ohne Kontamination mit der Normalflora der Genitalschleimhäute gewonnen werden.

Mikroskopie bakterielle Vaginose

Wünschenswert wäre zusätzlich der luftgetrocknete Ausstrich des Vaginalsekretes. Wenn dies nicht erfolgt ist, wird von uns ein mikroskopisches Präparat auf einem sterilen Objektträger angefertigt und beurteilt.

Urethralsekret

Am besten morgens noch vor der ersten Miktion. Nach vorsichtiger Reinigung der Harnröhrenmündung (siehe auch bei Urin) wird die Harnröhre von hinten nach vorn ausgestrichen und das austretende Sekret mit einem Abstrichtupfer aufgenommen. Erscheint kein Sekret, wird der Tupfer vorsichtig ca. 2 cm in die Urethra vorgeschoben und langsam gedreht.

Prostatasekret

Nach Reinigung der Harnröhrenmündung wird die Prostata vom Rektum aus massiert und das ausfließende Exprimat im sterilen Gefäß, bei kleineren Mengen mit einem Abstrichtupfer aufgefangen.

Zervix-/Vaginalsekret

wird nach Spekulum-Einstellung gezielt mit einem Abstrichtupfer entnommen (keine Gleitmittel mit antibakteriellen Zusätzen verwenden!). Bei Endometritis-Verdacht wird nach dem Reinigen des Muttermundes am besten eine sterile Pinzette in den Zervixkanal vorgeschoben und mit Hilfe dieser das eitrige Sekret aspiriert.

Sonderfälle

Neisseria gonorrhoeae: Amies-Transportmedium, zusätzlich 1-2 Objektträgerausstriche luftgetrocknet, unfixiert und ungefärbt. Für molekularbiologischen Nachweis Spezialabstriche bzw. Morgenurin (Erststrahl) einsenden.

Mycoplasmen: Spezial-Transportbouillon mit Tupfer beimpfen

Treponema pallidum: Serologischer Nachweis

Chlamydien: Spezialabstriche für Enzym-Immuno-Assays (Mann/Frau) Spezialabstriche für molekularbiologische Nachweisverfahren (LCR/PCR). Die Diagnostik ist auch aus Morgenurin (5 ml, Erststrahl oder frühestens 2 Stunden nach der letzten Miktion) möglich.

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